Entenda neste artigo como é possível que um paciente em regime de home care tenha atendimento domiciliar pelo plano de saúde.
O atendimento domiciliar, também conhecido como home care, é uma necessidade de muitos pacientes portadores de doenças incapacitantes, que estejam se recuperando de cirurgias recentes ou que estejam convalescendo de acidentes.
Para esses pacientes os cuidados odontológicos continuam sendo relevantes mesmo fora do ambiente hospitalar. Entretanto, a grande maioria dos planos de saúde nega a cobertura do atendimento domiciliar, uma vez que esses cuidados não estão contemplados no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme estipulado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Apesar de o home care não ter cobertura obrigatória, as operadoras de planos de saúde não podem negar o tratamento recomendado pelo médico para uma doença coberta no contrato. Em outras palavras, os planos só podem definir quais doenças farão parte da cobertura, mas não podem delimitar os tratamentos.
Assim, em um caso de acidente em que pode ocorrer traumatismo facial, por exemplo, a visita domiciliar de um cirurgião-dentista para um paciente que recebeu alta da internação hospitalar deveria ser coberta pelo plano, mas nem sempre isso acontece.
Por isso, apresentamos os 5 passos básicos para você dentista buscar a cobertura do seu atendimento domiciliar pelo plano de saúde.
Confira!
Mas, antes, conheça um pouco sobre o atendimento domiciliar
O home care existe há 120 anos, mas, no Brasil, a sua estruturação começou há pouco menos de duas décadas, impulsionada por uma necessidade crescente de cuidados domiciliares especializados, principalmente para a população idosa, e pelo crescimento do mercado global de home care.
No Brasil, o home care tem uma definição ligeiramente diferente do resto do mundo. No nosso país, definimos home care como a internação domiciliar do paciente, um procedimento direcionado para a substituição ou continuidade dos serviços hospitalares.
Pacientes com doenças estáveis ou em reabilitação e que não precisam mais de internação hospitalar, podem utilizar o atendimento domiciliar para receber assistência médica no conforto da própria casa e próximos aos familiares. Nesses casos, os cuidados são realizados por uma equipe multidisciplinar formada por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, dentistas, entre outros.
Em outros países, o home care é tratado como uma prestação de serviço por um profissional licenciado, direcionado sob orientação médica mas sem a necessidade de ser um médico, quase o que se entende no Brasil como um cuidador.
Passo 1 – Necessidade de justificativa médica para o atendimento domiciliar pelo plano de saúde
Todo tratamento prescrito por um médico precisa ter o objetivo de promover a saúde do paciente. O problema é que, às vezes, as necessidades dos pacientes se chocam com as prioridades das operadoras dos planos de saúde, que desejam diminuir as despesas com tratamentos médicos a todo custo.
Mesmo que os custos do atendimento domiciliar sejam substancialmente menores do que os gastos de uma internação hospitalar, esse é um tipo de serviço facilmente negado, uma vez que, como dissemos lá na introdução deste artigo, o home care não está incluído no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.
Por isso, para que exista uma cobertura do atendimento domiciliar pelo plano de saúde, é essencial que seja prescrito por um médico como parte do tratamento de uma condição que esteja incluída entre as doenças obrigatórias. Mas apenas isso pode não ser o bastante.
A justificativa médica para a internação domiciliar é crítica para obter a cobertura do plano, mas também é preciso ler as letras miúdas do contrato com o plano de saúde.
2 – Exclusão contratual do atendimento domiciliar pelo plano de saúde
Alguns contratos de planos de saúde têm cláusulas claras de não cobertura de internações domiciliares, e isso pode ser uma justificativa para negar o atendimento.
Se o médico responsável indicar que a melhor opção de tratamento é o regime de home care e o plano de saúde expressamente não cobre essa opção, essa situação pode ser uma justificativa para que o plano de saúde também negue a cobertura da internação hospitalar. O pensamento do plano de saúde é que a recomendação de home care por parte do médico seria uma evidência de que o paciente não precisa mais de recursos hospitalares, e acaba negando as duas opções de internação.
Essa situação é complicada, pois, geralmente, a solução é entrar na justiça contra o plano de saúde para receber o atendimento domiciliar — ou aceitar a situação e arcar com as despesas.
3 – Direitos de quem tem a cobertura home care
O artigo 12 da Lei 9.656 de 1998 estabelece que, uma vez que o plano de saúde tenha concedido a cobertura do home care sob justificativa médica — ou tenha sido forçado por decisão judicial —, é dever do plano arcar com todas as despesas do tratamento, incluindo as despesas com os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, entre outros), exames, insumos médicos, medicamentos, nutrição (em casos especiais), equipamentos, mobiliários e demais itens necessários para a recuperação do paciente.
4 – A posição da justiça sobre o atendimento domiciliar
A maioria dos tribunais tem posição favorável ao paciente nos casos de solicitação de cobertura do home care sob justificativa médica, afinal, como já dissemos, é um tipo de interação vantajosa tanto para o paciente quanto para a operadora do plano de saúde.
E a posição da justiça vai além, considerando abusiva, na maioria dos casos, as cláusulas de exclusão dos serviços de atendimento domiciliar em situação de expressa recomendação médica. Esse tipo de decisão já é considerada jurisprudência pacificada e dificilmente ocorrem decisões divergentes.
5 – E se a cobertura do atendimento domiciliar for negada?
Em caso de negativa em cobrir o atendimento domiciliar pelo plano de saúde, a opção seguinte é entrar com uma ação judicial para garantir a cobertura. Como esses casos podem demorar mais de dois anos para se obter uma decisão final, é importante que os familiares do paciente solicitem ao juiz uma antecipação de tutela, ou seja, uma ordem liminar obrigando o plano de saúde a pagar pelo home care.
Os cirurgiões dentistas estão incluídos na equipe multidisciplinar que atende pacientes internados em casa. Por isso, é essencial conhecer mais sobre como ajudar os pacientes a obter os melhores cuidados possíveis.
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